Tel: (+994) 50 512 00 60

Email: info@dr-alif.az

Periferik Damar xəstəlikləri

ÜMUMİ PRİNSİPLƏR.

Müvafiq damarlarda oklyuziyanın baş verdiyi səviyyədən asılı olaraq aşağı ətraflarda müşahidə edilən ağrı da müvafiq əzələ qruplarına təsadüf edir. Simptomların ağırlıq dərəcəsi qan damarlarında müşahidə edilən stenozun (daralma və ya trombozun) dərəcəsi, kollateral qan dövranın (sirkulyasiyanın) inkişafı və fiziki hərəkətlərin dərəcəsindən asılı olur. Farmakoloji terapiya sayəsində Aralıqlı ağsaqlığı olan xəstələrin böyük qismi uzun müddət asimptomatik qalır.

Xəstəliyə cəlb olunmuş arteriyanın səviyyəsindən asılı olaraq müşahidə edilən ağrının lokalizasiyası aşağıdakı kimidir:

  • Omba və bud-çanaq zonası: aorto-iliak xəstəliyi,
  • Bud: Ümumi femoral arteriya və ya Aorto-iliak xəstəliyi
  • Baldırın yuxarı 2/3 hissəsi: Səthi femoral arteriya (a. femoralis superficialis)
  • Baldırın aşağı 1/3 hissəsi: Popliteal arteriya
  • Ayağın ağsaqlığı: Tibial və ya Peroneal arteriya.

Aşağı ətrafların periferik arteriyalarının xəstəliklərinin təsnifatı.

Periferik arteriyaların xəstəlikləri tip A, B, C və ya D-yə bölünür. Tip A patologiyasına iliak, femoral və popliteal arteriayaların fokal kiçik seqmenti əhatə edən stenozu aid edilir. Tip D xəstəliyində isə arteriyaların diffuz geniş yayılmış xəstəliyi və xroniki oklyuziyalar müşahidə edilir. Tip B və Tip C isə orta dərəcəli xəstəliyi əhatə edir (tip A və D arasında).

Cərrahi müdaxilə ilə müalicəsi daha uğurlu olan patologiyalar. Tip D xəstəliyinin ən yaxşı müalicəsi cərrahi müdaxilə ilə mümkündür. Tip C xəstəliklərində də cərrahi müdaxiləyə üstünlük verilir. Endovaskulyar müdaxilə ilə müalicəsi uğursuz olan Tip C xəstəliyində də cərrahi müdaxilə növbəti addım kimi istifadə edilə bilər.

Bütün hallarda Tip B və C xəstəliklərində cərrahi müdaxilənin aparılması seçildikdə, xəstənin yanaşı xəstəlikləri nəzərə alınmalı və cərrahi müdaxilənin risk və potensial ağırlaşmalarını anlaması təmin olunmalıdır.

REVASKULYARİZASİYAYA GÖSTƏRİŞLƏR.

Perkutan və ya cərrahi revaskulyarizasiyanın aparılması nəzərdən keçirildikdə, aşağıdakı məqamlara aydınlığın gətirilməsi tələb olunur:

  • Xəstələrin farmakoloji və fiziki reabilitasiyadan bəhrələnməsinin ehtimalı çox aşağıdır və ya həmin konservativ metodların tətbiqi uğursuzluqla nəticələnmişdir.
  • Aralıqlı ağsaqlıq səbəbindən xəstənin gündəlik hərəkətliliyi və ya fəaliyyəti kəskin dərəcədə pisləşib. Aralıqlı ağsaqlıq xəstənin həyat keyfiyyətini kəskin dərəcədə aşağı salıb.
  • Aparılması nəzərdə tutulan revaskulyarizasiya nəticəsində xəstənin fiziki hərəkətliyi digər yanaşı xəstəliklər səbəbindən  (məs., stenokardiya, ürək çatışmazlığı, XOAC xəstəliyi, ortopedik problemlər) məhdudlaşdırılmayacaqdır.

İstirahət zamanı ağrı, işemik xoralar və ya qanqrena ilə müşahidə edilən və aşağı ətraflara təhlükə törədən işemiya hallarında cərrahi müdaxilə təxirəsalınmadan aparılmalıdır.

CƏRRAHİ MÜDAXİLƏ ÜÇÜN XƏSTƏLƏRİN SEÇİMİ.

Az invaziv perkutan prosedurların əlçatan olduğundan 2007-ci ildə Amerika Kardioloqlar Cəmiyyəti tərəfindən təsdiq edilmiş tövsiyələrə görə arteriyal anatomiyanın perkutan müdaxilə üçün əlverişsiz olduğu hallarında ilkin müdaxilə kimi cərrahi revaskulyarizasiya aparıla bilər. Bəzi hallarda perkutan müdaxilə və farmakoloji terapiyaya baxmayaraq xəstələr aralıqlı ağsaqlıqdan əziyyət çəkməkdə davam edir. Bu hallarda da cərrahi revaskulyarizasiyanın aparılması mümkündür. Lakin, cərrahi müdaxilənin seçildiyi hallarda xəstənin periferik arteriyalarının əlverişli anatomiyaya malik olduğu müəyyən edilməlidir. Ümumiyyətlə, açıq cərrahi müdaxilə daha aşağı risk qrupuna aid olan xəstələrdə tövsiyə edilir. Cərrahi müdaxilədən daha çox bəhrələnən xəstələr qrupuna yaşı 70-dən az, diabeti və diffuz xəstəliyi olmayan xəstələr aiddir.

Daha gənc yaşlı xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə göstərişlər fərqlənə bilər. Belə ki, gənc yaşlı (<40 yaşdan aşağı) xəstələrdə müşahidə edilən aralıqlı ağsaqlıq əksər hallarda geniş yayılmış və aqressiv aterosklerotik xəstəlik səbəbindən olur. Bir sıra araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, gənc yaşlı əhalidə müşahidə edilən ateroskleroziz obliterans səbəbindən 10 il ərzində mortalite 30% olur. Bu yaş qrupuna aid olan xəstələrdə aşağı ətrafların amputasiyası halları da daha çox müşahidə edilir. Beləliklə, bu yaş qrupuna aid xəstələrə cərrahi müdaxilə təklif olunarkən, risk və potensial ağırlaşmalar nəzərə alınmalıdır.

Bütün hallarda, cərrahi revaskulyarizasiya təklif olunmuş istənilən qrup xəstələrdə ateroskleroza səbəb olan risk faktorlar müəyyən edilməli və müalicə olunmalıdır. Xüsusilə də, siqaretdən istifadə dayandırılmalı, hiperxolesterolemiya, hipertoniya xəstəliyi və hiperqlikemiya müalicə edilməli və/və ya tənzimlənməlidir. Risk faktorların aradan qaldırılması və ya modifikasiya həm aşağı ətrafların amputasiyası riskini azaltmış olur, həm də miokardın infarktı hallarının azalmasına müsbət təsir göstərir.

Perioperativ riskin qiymətləndirilməsi. Vaskulyar (damar) cərrahiyyəsi yüksək riski olan cərrahi müdaxilələrə daxildir. Buna görə də, damar cərrahiyyəsindən əvvəl bütün xəstələrdə perioperativ risklərin müəyyən edilməsi tələb olunur.

REVASKULYARİZASİYA PROSEDURLARI.

Cərrahi prosedurlar, ağırlaşmalar və nəticələrin uğurluluğu arteriyada patoloji ocağın lokalizasiyasından asılı olur. Aorto-iliak xəstəlik səbəbindən yaranan aralıqlı ağsaqlıq xəstələrin səhətini və fiziki hərəkətliliyinə daha çox məhdudlaşdırmış olur. Lakin, aorto-iliak xəstəliyin müalicəsində tətbiq olunan cərrahi prosedurlar, məs., aorto-bifemoral şuntlama, yüksək effektivliyə malikdir və bir çox hallarda xəstələrin tam sağalmasına imkan verir. Buna görə də qasıq kanalından yuxarıda yerləşən arteriyal (aorto-iliak) xəstəlik hallarında cərrahi müdaxilə daha geniş tövsiyə edilir.

Tövsiyələr.

Aorto-iliak xəstəliyi olanlarda cərrahi müdaxilə ilə bağlı tövsiyələr aşağıdakılardan ibarətdir:

  • Birtərəfli aorto-iliak xəstəliyi hallarında istifadə edilən cərrahi prosedurlara aorto-iliak şuntlama, iliak arteriyasının endarterektomiyası və ya iliofemoral şuntlama əməliyyatları daxildir.
  • İkitərəfli aorto-iliak xəstəliy hallarında aorto-bifemoral şuntlama əməliyyatı ideal cərrahi prosedur hesab edilir. Əgər aorto-bifemoral şuntlamanın aparılması mümkün deyilsə, həmin xəstələrdə yuxarıda sadalanmış birtərəfli cərrahi prosedurlardan biri və ya femoral-femoral şuntlama ilə kombinasiyada birtərəfli perkutan prosedurlar istifadə edilə bilər.
  • Qoltuqaltı arteriya ilə femoral arteriya arasında şuntlama əməliyyatı (axillo-femoral şunt) çox məhdud hallarda tətbiq edlir. Qoltuqaltı arterya ilə femoral arteriya arasında şunt əməliyyatı daha çox xroniki ilio-femoral arteriyaların xəstəliklərində aorti-bifemoral şuntlamanın mümkün olmadığı və ya əvvəl qoyulmuş damar protezinin infeksiyalaşma hallarında istifadə edilir.

Qasıq kanalından aşağıda yerləşən arteriyaların xəstəliyi:

  • Dizdən yuxarı və ya aşağıda yerləşən popliteal arteriyanın şuntlanması əməliyyatı ipsilateral və ya kontralateral autoloji (xəstənin özündən götürülmüş) venanın istifadəsi ilə aparılır.
  • Popliteal arteriyanın dizdən yuxarı hissəsinin xəstəliklərində sintetik damar protezinin istifadəsinin nəticələri autoloji venanın istifadəsindən çox da fərqlənmir. Lakin, uzun müddətli dövrdə popliteal arteriyanın şuntlanması məqsədilə istifadə edilmiş autoloji venanın effektivliyi daha yüksək olur.

 

 

Aorto-iliak arteriyalarının oklyuziv xəstəliyi. Aorto-iliak lokalizasiyada aterosklerotik ocaqlar adətən ya aortanın bifurkasiyası, ya da ümumi iliak (qalça) arteriyalarının bifurkasiyasından başlayır və istənilən istiqamətdə inkişaf edir. Aorto-iliak arteriyalarının lokalizasiyasında müşahidə edilən aterosklerotik ocaqlar az hallarda simptomatik olur. Buna səbəb isə bu sahədə geniş kollateral qan damarlarının inkişaf etməsidir. Daha distal arteriyalarda müşahidə edilən xəstəlik isə xeyli dərəcədə simptomatik olur və daha çox hallarda ağrı ilə müşahidə edilir.

Digər tərəfdən aorto-iliak arteriyaları bir çox əzələ qruplarının qanla təchizatını təmin etdiyindən, bu xəstəlik zamanı inkişaf edən aralıqlı ağsaqlıq xəstələrin həyat səviyyəsini xeyli dərəcədə pisləşdirir və fiziki hərəkətliyin daha çox məhdudlaşmasına səbəb olur. Bu zonada aterosklerotik xəstəliyi olanlarda damarın mənfəzinin diametrindən asılı olmayaraq distal istiqamətdə embolizasiya riski yüksək olur. Distal embolizasiya ilə müşahidə edilən ağırlaşma həm də “göyərmiş barmaqlar sindromu” adlanır. Aorto-iliak oklyuziv xəstəliyində cərrahi revaskulyarizasiyaya alternativ kimi bəzi hallarda perkutan translüminal anqioplastika da aparıla bilər. 

İnfrainqvinal (qasıq bağından aşağı) oklyuziv xəstəlik.

Baldırın aralıqlı ağsaqlığı əksər hallarda superficial femoralis a. və ya popliteal arteriyada olan patoloji ocaqdan irəli gəlir. Bir çox hallarda patoloji dəyişikliklər bir çox səviyyələrdə və xüsusilə də, distal tibial arteriyalarda da müşahidə edilir. Distal tibial arteriyaların xəstəliyi aşağı ətrafların sağlığına təhlükə törədən işemiyaya səbəb ola bilər. İnfrainqvinal yəni qasıqdan aşağıda yerləşən arteriyaların xəstəliyinin müalicəsi məqsədilə aparılan cərrahi müdaxilələrin çox uğurlu nəticələri olur və xəstələr arasında mortalite çox aşağıdır. Bu səbəbdən infrainqvinal arteriyalarda cərrahi müdaxiləyə olan göstərişlər daha liberaldır. Burada həm femoro-popliteal şuntlamanın, həm də daha distal arteriyalarda aparılan prosedurların nəticələri çox yaxşı olur.

Dupleks US müayinəsi. Sintetik və ya autogen venoz protezinin (konduitinin) stenozunun müəyyən edilməsində DUS ən yaxşı metod hesab edilir. Damar protezlərin DUS vasitəsilə uzun müddətli monitorinqi onların uzun müddət işlək qalmasını təmin etməyə imkan verir. DUS-la aparılan dövrü müayinələr kritik stenozların və damar protezlərinin oklyuziyasının önlənməsinə imkan verir. DUS zamanı sintetik və ya autoqraft venoz protezinin stenozu müəyyən edilərsə, bu zaman balon-anqioplastikası ilə damar mənfəzinin genişlənməsi və ya stenoz olunmuş seqmentin şuntlanması ilə qan axınını bərpa etmək olar. Protezin və ya autoqraftın tam trombozu baş verdiyi halda isə aparılan müdaxilələrin effektivliyi çox aşağı olur. Beləliklə, DUS müayinəsi ilə protezin və ya autoqraftın stenozunun erkən dövrdə müəyyən edilməsi, protez konduitlərinin uzun müddət işlək qalmalarına xidmət edir.

Şuntlama üçün istifadə edilən venoz autoqraftların uğursuzluğu çox narahatedici bir məsələdir və bu hadisələrin profilaktikasına xüsusi önəm verilir:

  • Erkən postoperativ dövrdə (əməliyyatdan sonra ilk 30 gün ərzində) venoz konduitin və ya protezin uğursuzluğu daha çox texniki ağırlaşmalarla bağlıdır. Digər səbəblərə isə qeyri-adekvat qan axını, infeksiya və məlum olmayan hiperkoaqulyasiya vəziyyətləri daxildir.
  • Əməliyyatdan 1 ay sonra və növbəti 2 il ərzində baş verən venoz konduitlərinin iflası əksər hallarda venoz konduitin daxilində və ya anastomoz hissələrində miointimanın hiperplaziyası ilə bağlı olur.
  • Venoz konduitlərin daha gec baş verən iflası isə ateroskleroz xəstəliyinin təbii gedişatı və ya inkişafı ilə bağlıdır.
    • Araşdırmalardan məlumdur ki, infrainqvinal zonada aparılmış venoz şuntlama əməliyyatlarında sonrakı 1 il ərzində venoz konduitlərin 20-30%-də stenozlaşma baş verir ki, bu da venoz konduitinin trombozuna və nəticədə iflasına səbəb ola bilir. DUS ilə aparılan müayinə əsasında tətbiq edilmiş erkən müdaxilələr venoz konduitlərinin 82-93%-nin 5 il müddətində açıq qalmasını təmin etməyə imkan vermişdir.
    • Bir çox təcrübəli mərkəzlərdə DUS ilə müayinə perioperativ dövrdə, əməliyyatdan ilk 6 həftə sonra, növbəti 2 il ərzində hər 3 aydan bir və daha sonra isə 6 aydan bir aparılır.
    • Aralıqlı ağsaqlığın müalicəsi üçün aparılmış şuntlama əməliyyatında sonra xəstələrin monitorinqi aşağıdakı qaydalara əsasən aparılmalıdır:
  • Aorto-bifemoral şuntlama keçirmiş xəstələr ildə ən azı 2 dəfə damar cərrahı tərəfindən müayinə edilməlidir. Müayinədə xüsusi diqqət periferik arteriyalarda nəbzin keyfiyyəti, işemik simptomların mövcudluğu və ya inkişafına yönəlməli və həmçinin Topuq-Çiyinönü Təzyiq İndeksi ölçülməlidir.
  • Aşağı ətraf damarlarının xəstəliyinə görə venoz autoqraftı ilə şuntlama əməliyyat keçirmiş xəstələrdə fiziki müayinə ilə yanaşı venoz konduitinin DUS müayinəsi də aparılmalı və qan axının pik sistolik sürəti də ölçülməlidir. 
  • Qlobal qan axının sürəti saniyədə 45 sm-dən az olduqda və ya stenozun baş verməsi səbəbindən qan axının pik sistolik sürəti >300 sm/saniyədə olduqda, əlavə müayinələrin aparılması tələb olunur.

                                             

Şəkil. Dupleks US müayinəsi. Konduit boyu normal qan axını.           Şəkil. Konduitin anastomozu yerində stenoz.   

ANTİTROMBOTİK TERAPİYA — Antitrombositar preparatlar və ya antikoaqulyantlar protez konduitlərin oklyuziyasının profilaktikası məqsədilə geniş tətbiq edilir. Xüsusilə də, sintetik protezlə şuntlama keçirmiş xəstələr anti-trombositar preparatların istifadəsindən xeyli bəhrələnmiş olur. Venoz konduitlərin trombozunun profilaktikasında anti-koaqulyantların istifadəsi daha yaxşı nəticələr verir. Sintetik protezlərin trombozunun profilaktikasında isə əksinə anti-trombositar preparatların istifadəsi daha məqsədə uyğundur.

Hazırda tövsiyələr aşağıdakılardan ibarətdir:

  • Aspirin: uzun müddət ərzində istifadə edilməlidir.
  • Klopidrogel: uzun müddət ərzində istifadə edilməlidir.
  • Müxtəlif anti-trombositar preparatların (aspirin + klopidrogel) kombinasiyasının istifadəsi yalnız Aspirin və ya yalnız Klopidrogelin istifadəsilə müqayisədə heç bir əlavə üstünlüyə səbəb olmamışdır.
  • Aspirin 75-100 mq/gündə dozada istifadə edilir və əməliyyatdan öncə başlanmalı və fasiləsiz qeyri-müəyyən müddət davam etdirilməlidir.
  • Aspirin qəbul edə bilməyən xəstələrdə isə Klopidrogel 75 mq/gündə dozada alternativ kimi istifadə edilə bilər.

Dizdən aşağı nayihədə damar şuntlanması keçirən xəstələrdə isə protezin iflasının profilaktikası məqsədilə ən azı 1 il müddətində Aspirin və Klopidrogelin kombinasiyasının istifadəsi tövsiyə olunur. Digər xəstələrdə isə tək preparatın (ya aspirin, ya da klopidrogel) istifadəsi kifayət edir.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

  1. Aralıqlı ağsaqlığın səbəbi hərəkət edən əzələlərə qan təchizatının pozulmasıdır. Aralıqlı ağsaqlıq arteriyaların okluziv xəstəliyinin etibarlı indikatorudur. Əsasən fiziki hərəkət nəticəsində müvafiq əzələlər qrupunda diskomfortun baş verməsi və həmin diskomfortun istirahət zamanı aradan qalxması müşahidə olunduqda buna klassik aralıqlı ağsaqlıq deyilir.
  2. Aralıqlı ağsaqlığı olan xəstələrin əksəriyyəti tibbi farmakoloji terapiya sayəsində asimptomatik olur. Revaskulyarizasiya (mənfəzi bağlanmış damarın mənfəzinin açılması və ya şuntlama) tələb olunduqda isə bu cərrahi və ya perkutan intervension prosedurların köməyi ilə aparılır.
  3. Aspirin 75-100 mq/gündə dozada istifadə edilir və əməliyyatdan öncə başlanmalı və fasiləsiz qeyri-müəyyən müddət davam etdirilməlidir. Aspirin qəbul edə bilməyən xəstələrdə isə Klopidrogel 75 mq/gündə dozada alternativ kimi istifadə edilə bilər. Dizdən aşağı nayihədə damar şuntlanması keçirən xəstələrdə isə protezin iflasının profilaktikası məqsədilə ən azı 1 il müddətində Aspirin və Klopidrogelin kombinasiyasının istifadəsi tövsiyə olunur. Digər xəstələrdə isə tək preparatın (ya aspirin, ya da klopidrogel) istifadəsi kifayət edir.Periferik arteriyaların xəstəlikləri tip A, B, C və ya D-yə bölünür. Tip A patologiyasına iliak, femoral və popliteal arteriayaların fokal kiçik seqmenti əhatə edən stenozu aid edilir. Tip D xəstəliyində isə arteriyaların diffuz geniş yayılmış xəstəliyi və xroniki oklyuziyalar müşahidə edilir. Tip B və Tip C isə orta dərəcəli xəstəliyi əhatə edir (tip A və D arasında).
  4. Az invaziv perkutan prosedurların əlçatan olduğundan 2007-ci ildə Amerika Kardioloqlar Cəmiyyəti tərəfindən təsdiq edilmiş tövsiyələrə görə arteriyal anatomiyanın perkutan müdaxilə üçün əlverişsiz olduğu hallarında ilkin müdaxilə kimi cərrahi revaskulyarizasiya aparıla bilər. Bəzi hallarda perkutan müdaxilə və farmakoloji terapiyaya baxmayaraq xəstələr aralıqlı ağsaqlıqdan əziyyət çəkməkdə davam edir. Bu hallarda da cərrahi revaskulyarizasiyanın aparılması mümkündür. Lakin, cərrahi müdaxilənin seçildiyi hallarda xəstənin periferik arteriyalarının əlverişli anatomiyaya malik olduğu müəyyən edilməlidir. Ümumiyyətlə, açıq cərrahi müdaxilə daha aşağı risk qrupuna aid olan xəstələrdə tövsiyə edilir. Cərrahi müdaxilədən daha çox bəhrələnən xəstələr qrupuna yaşı 70-dən az, diabeti və diffuz xəstəliyi olmayan xəstələr aiddir.
  5. Ümumiyyətlə, aralıqlı ağsaqlıq səbəbindən cərrahi müdaxiləyə məruz qalmış xəstələrin əməliyyatdan sonra uzun müddət müşahidəsi və mütamadi müayinəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Postoperativ müayinə əsasən dövrü kliniki müayinələrdən ibarət olur. Həmin müayinələr zamanı aralıqlı ağsaqlıq simptomlarının geriyə dönməsi və ya inkişaf etməsi müəyyənləşdirilməli, periferik arteriyalarda nəbzin keyfiyyəti qiymətləndirilməli və topuq-çiyinönü təzyiq indeksi istirahətdə və fiziki hərəkət zamanı ölçülməlidir. İnfrainqvinal arteriyaların şuntlama əməliyyatı alanlarda isə sintetik və ya venoz protezin bütün uzunluğu boyu dupleks US görüntüləməsi aparılmalı və damar boyu qan axının sistolik pik sürəti qiymətləndirilməlidir.

Xəbərdarlıq

Saytdakı bütün məlumatlar və əl işləri bir-başa olaraq ümumi və bariatrik cərrah Dr. Əlif Hüseynzadəyə məxsusdur. Müalicə və proflaktika tədbirlərini həkimdən məsləhətsiz tətbiq etməməyiniz tələb olunur. Əks halda həkim bunun üçün heç bir məhsuliyyət daşımır.

Digər saytlarımız:

www.medekichiltme.az 

Əlaqə

Bakı şəh., Yasamal r-nu., Zahid Xəlilov küç.99B

+994 50 512 00 60

info@dr-alif.az

© 2014 - 2019 Dr-alif.az . Bütün hüquqlar qorunur. Dizayn: Innoa Design